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Le parcours de soins coordonnés : qu'est-ce qu...

Le parcours de soins coordonnés : qu'est-ce que c'est ?

A la fois pour bénéficier d'un meilleur suivi médical et pour être mieux remboursé de tes frais de santé, il est fortement recommandé de déclarer un médecin traitant et de respecter le parcours de soins coordonnés. Un sujet à ne pas négliger et pour lequel digiSchool t'apporte des éclairages concrets.

Publié le 21 Aout 2019 à 11h47 | | 0 avis

Le parcours de soins coordonnés : qu'est-ce que c'est ?

Qu'est ce que le parcours de soins coordonnés ?

Le parcours de soins coordonnés consiste à confier ton suivi médical à un médecin traitant que tu auras choisi et déclaré. C'est lui que tu dois consulter pour avoir un premier avis sur ton état de santé, et qui au besoin t'orienteras vers un spécialsite.

Ce peut être ton médecin de famille ou un médecin que tu auras choisi lors de ton arrivée dans une nouvelle ville dans le cadre de tes études par exemple.

Pour le déclarer, il te suffit de remplir un formulaire avec ton médecin (qui aura donné son accord) et l'envoyer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM). Tu peux changer de médecin traitant en effectuant la même démarche, sans avoir à te justifier auprès de ton précédent médecin déclaré.

Il est important de préciser que cette déclaration est complètement gratuite et vivement conseillée, sans être obligatoire.

➜ Info pratique : Le régime étudiant de sécurité sociale disparaît le 31 août 2019

 

Les avantages à déclarer son médecin traitant

En plus d'être ton interlocuteur privilégié de santé pour effectuer ton suivi (consultation, prévention, examens, etc), et même si tu ne le consultes que rarement, déclarer ton médecin traitant te permettra aussi d'être mieux remboursé.
En effet, en respectant le parcours de soins, le remboursement de tes consultations se fera à taux plein, c'est à dire 70% du montant de la consultation (sur la base des tarifs conventionnés de la sécurité sociale). Si le parcours de soins n'est pas suivi, le remboursement ne sera que de 30%.

La consultation d'un médecin spécialiste tel qu'un radiologue, un dermatologue ou encore un cardiologue doit également passer par ton médecin traitant. Là aussi en respectant le parcours de soins, ta consultation te sera remboursée à hauteur de 70%, sinon 30%.

Quelques exceptions: tu n'as pas besoin de passer par ton médecin traitant pour consulter les spécialites suivants :

  • gynécologue / sage-femme
  • ophtalmologue
  • phychiatre ou neuropsychiatre (si tu as entre 16 et 25 ans)
  • stomatologue ou chirurgien-dentiste

En revanche, tu ne seras pas remboursé au taux plein de la sécurité sociale si tu n'as pas de médecin traitant déclaré. 

➜ Voir le dossier : Tout savoir sur l'assurance santé étudiante

 

Médecin conventionné : secteur 1 ou 2 ?

Des conventions règlementent les honoraires pratiqués par les médecins.

Secteur 1 : c'est un médecin qui adhère à une convention médicale, passée au niveau national entre la Caisse Nationale d'Assurance Maladie et des représentants syndicaux. Il s'engage à pratiquer des tarifs fixés par la Sécurité Sociale, donc sans dépassement d'honoraires. La base de remboursement de la Sécu est donc de 70% dans le cadre du parcours de soins (avec toujours une participation forfaitaire non remboursable), 30% hors parcours de soins.

Secteur 2ou secteur conventionné à honoraires libres : c'est une médecin qui adhère à une convention médicale et qui peut pratiquer des dépassements d'honoraires pour des actes cliniques et techniques. Il peut également fixer librement ses tarifs et pratiquer des dépassements d'honoraires "avec tact et mesure". Ces dépassements ne sont pas pris en charge par la sécu mais peut être remboursés par ta mutuelle si ton contrat le permet.

Certains médecins n'adhèrent pas à la convention médicale, on dit qu'ils sont non conventionnés. Dans ce cas, les tarifs pratiqués sont complètement libres, mais très peut pris en charge par la sécurité sociale : 0,61 €  pour une consultation de 25€ chez un généraliste, 1,22€ chez un spécialiste.

Sâche que le médecin est obligé d'afficher le tarif de ses consultations et de ses actes médicaux, ainsi que le secteur de convention auquel il appartient (à l'accueil du cabinet, ou dans la salle d'attente). Une bonne manière de ne pas avoir de mauvaise surprise au moment de régler sa consultation, ou même au moment de choisir son médecin.

 

Exemples de prise en charge

Consultation chez un généraliste : tarif conventionné à 25€

  • Si tu suis le parcours de soins : la CPAM te remboursera 16,50€, tu auras à ta charge la participation forfaitaire de 1€ non remboursable et 7,50€ qui pourraient être pris en charge par ta mutuelle, ou de ta poche si tu n'en a pas.
  • Si tu n'as pas consulté ton médecin traitant : la sécu te remboursera 6,50€, tu auras toujours à ta charge la participation forfaitaire de 1€ non remboursable et la part possible prise en charge par ta mutuelle reste de 7,50€.

Consultation chez un spécilaliste : tarif conventionné à 30€

  • Tu es envoyé par ton médecin traitant : la sécurité sociale te remboursera 20€, tu auras à ta charge 1€ de participation forfaitaire et ta mutuelle te rembourse 9€.
  • Tu n'as pas consulté au préalable ton médecin traitant, la sécu te remboursera 8€, tu auras toujours à ta charge la participation forfaitaire de 1€ non remboursable et la part possible prise en charge par ta mutuelle reste de 9€.

➜ À voir aussi : 5 bonnes raisons de faire confiance à une mutuelle étudiante