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Petit lexique de l'assurance santé

Petit lexique de l'assurance santé

Vous aimeriez souscrire une complémentaire santé mais vous avez du mal à comprendre les termes employés ? digiSchool media vous aide à y voir plus clair grâce à un petit lexique...

08 Juillet 2013 à 11h56 | | 0 avis

Petit lexique de l'assurance santé

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Base de remboursement

La base de remboursement correspond au tarif de référence de chaque acte ou produit médical. C'est sur cette base que la sécurité sociale définit son taux de remboursement. Par exemple, pour une consultation chez le généraliste, la base de remboursement est de 23 euros.

Taux de remboursement

Le taux de remboursement est la part du coût de l'acte ou du produit qui sera remboursée par la sécurité sociale. Dans le cas d'une consultation chez le généraliste, le taux de remboursement par le régime obligatoire est de 70% dans le parcours de soins coordonnés. 16 euros vous seront donc remboursés.

Ticket modérateur

C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par 

C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par la sécurité sociale. Il est généralement pris en charge par les complémentaires santé. Les franchises et les dépassements d’honoraires peuvent s’ajouter au ticket modérateur. 

Ayant-droit

L'ayant-droit est une personne qui bénéficie des prestations de la sécurité sociale ou d'une mutuelle complémentaire par le biais d'un proche assuré. Il peut s'agir d'un de ses parents, de son conjoint...

Professionnel conventionné / non conventionné

Les professionnels de santé sont dits "conventionnés" lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Les conventions ont notamment pour intérêt de fixer le montant de leurs honoraires, remboursés par la sécurité sociale. Les professionnels de secteur 1 ne pratiquent pas (ou exceptionnellement) de dépassement d'honoraires. En revanche, les professionnels conventionnés de secteur 2 sont autorisés à en pratiquer.

Les professionnels non conventionnés peuvent fixer eux-mêmes leurs tarifs. Leurs actes sont très peu remboursés par l'assurance maladie obligatoire. 

Dépassement d'honoraires

Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de la sécurité sociale. Par exemple, si la base de remboursement d'un acte médical est de 30 euros et que la facture est de 35 euros, le dépassement d'honoraires est de 5 euros.

Cotisation

C'est le prix que vous paierez pour votre complémentaire santé.

Frais de séjour

Frais demandés par un établissement de santé (hôpital, clinique...) pour l'ensemble des services mis à disposition d'un patient : personnel, médicaments, examens, hébergement, repas... 

Franchise

La franchise est la somme déduite des remboursements par la sécurité sociale : 

  • 0.50 euro par boîte de médicament et par acte paramédical
  • 2 euros par transport sanitaire

Médecin traitant

Médecin généraliste déclaré par le patient auprès de l'assurance maladie obligatoire. Déclarer un médecin traitant permet notamment de bénéficier de meilleurs remboursements de la part de la sécurité sociale.  

Parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins est un circuit que le patient doit suivre pour être remboursé normalement. Il nécessite un médecin traitant, qui redirigera ensuite le patient vers les spécialistes adaptés selon ses affections et ses besoins. A noter que certains spécialistes, comme les gynécologues, les ophtalmologues et les psychiatres, peuvent être consultés directement. 

Tiers-payant

Il s'agit d'un système de paiement qui vous avance vos frais médicaux. Lorsque vous achetez une boîte de médicaments avec une ordonnance et que vous ne payez pas, c'est grâce au tiers-payant. 

 


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Amaguiz est une assurance santé du groupe Groupama, exclusivement disponible sur Internet. Elle propose notamment des garanties simples, transparentes, compétitives et modulables en fonction des besoins. 

 

Site internet

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